Протокол диагностика и лечение гипогликемии новорожденных

Ведение новорожденных с гипогликимией (2)

Протокол оказания помощи новорожденным с гипогликемией.

ГБУ «Перинатальный центр» РО.

NB! Гипогликемия у новорожденных — уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни.

Причины для развития гипогликемии у недоношенных новорожденных:

— меньше энергетические запасы (гликоген

— более высокие концентрации инсулина.

— хуже развиты механизмы глюконеогенеза.

— снижены концентрации других

метаболических субстратов (жирных кислот)

— состояний неонатального периода, сопровождающихся гипогликемией– перенесенная асфиксия, сепсис, гипотермия, полицитемия, наличие сахарного диабета у матери и т.д.

Факторы риска развития гипогликемии у новорожден-

1. сахарный и гестационный диабет у матери

2. нарушение толерантности к глюкозе,

3. преэклампсия, гипертоническая болезнь ,

4. применение наркотиков,

5. β-блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов,

6. инфузия глюкозы во время родов и т.д.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ ГИПОГЛИКЕМИЙ

1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни). Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией.

2. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни). Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы новорожденные с полицитемией.

3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста). Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузий глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.

4. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни).

а) дефицит гормонов:

− дефицит гормона роста;

− сниженная чувствительность к АКТГ;

− гиперплазия или аденома клеток островков Лангерганса;

− синдром «дизрегуляции» β-клеток (низидиобластоз);

Триада клинических симптомов наиболее часто встречающихся у новорожденных детей при гипогликемии:

⨳ первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса);

⨳ слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик,

⨳ исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания, анорексия;

⨳ вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро;

К менее частым клиническим симптомам при гипогликемии

⨳ jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси), часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);

⨳ периоральный, общий или акроцианоз;

⨳ нестабильность температуры тела;

⨳ бледность кожных покровов.

У детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5 суток жизни – 2 раза в сутки.

Новорожденные, не имеющие клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л.

Если концентрация глюкозы крови у новорожденного ребенка ниже 2,6 ммоль/л, то :

новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд;

измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы;

если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд;

грудное вскармливание должно продолжаться.

Парентеральное введение глюкозы (декстрозы) для коррекции гипогликемий у новорожденных.

Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% или 4-8 мл 10% раствора глюкозы на кг массы тела) со скоростью не более 1,0 мл в минуту в течение 5 минут. Затем переходят на постоянную внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 2,4-4,6 мл/кг·час (4-8 мг/кг·мин) 10% раствором глюкозы.

Концентрация глюкозы крови должна быть определена через 30 минут после начала терапии.

постоянная инфузия глюкозы (декстрозы) 6-8 мг/кг мин.

Если гипогликемия сохраняется⟹скорость инфузии может быть увеличена до 10 мл/кг·час (15 мг/кг·мин) 10% раствора глюкозы.

должна мониторироваться глюкоза крови, так как возможно

развитие гипергликемий и связанных с ними осложнений

Если для создания или поддержания нормогликемии требуется инфузия глюкозы более 15 мг/кг·мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации вводимой глюкозы нежелательно. В этом случае ребенку должны вводиться контринсулярные препараты, способствующие увеличению концентрации глюкозы крови: при этом

нельзя допускать гипергликемии (повышение концентрации глюкозы крови более 4,5 ммоль/л (80 мг/%)).

ребенок должен получать полноценное энтеральное питание.

Контринсулярные препараты, которые могут быть назначены новорожденным детям:

⨳ глюкагон (0,1-0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки).

Побочные эффекты глюкагона: рвота, диарея, гипокалиемия.

В высоких дозах стимулирует выработку инсулина;

⨳ гидрокортизон (5-10 мг/кг в сутки) или преднизолон (2-3

мг/кг в сутки). (Гидрокортизон или преднизолон можно использовать, если гипогликемия не поддается терапии внутривенной инфузией глюкозы в течение 24-48 часов. Глюкокортикоиды в данной ситуации не могут быть использованы более 2 суток)

Лечение гиперинсулинемической гипергликемии:

Препараты назначаются только после верификации диагноза.

Препараты назначаются решением консилиума с обязательным участием эндокринолога.

Начальная доза: 1 мкг/кг. массы тела каждые 6 часов подкожно или внутривенно. Титровать по возрастающей до получения желаемого результата. Первая реакция должна последовать в течение 8 часов; в течение нескольких дней возможно развитие тахифилаксии.

Максимальная доза: 10 мкг/кг. массы тела каждые 6 часов.

⨳ диазоксид (суточная доза 5-15 мг/кг с возможным увеличением до 20-25 мг/кг внутрь 3 раза в сутки);

⨳ соматостатин (2-8 мкг/кг·мин внутривенно капельно).

2. Нагрузка более 12мг/кг/мин

Решить вопрос о введении глюкагона при нагрузке более 10 мг/кг/мин снижать на 2 мг/кг/мин каждые 6 часов при нормогликемии

Использованные источники: freedocs.xyz

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Лечение гинекомастии у мужчин медикаментозно

Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей

Гипогликемия

Гипогликемией у новорожденных следует считать снижение концентрации глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. Наиболее часто она развивается в первые сутки жизни. В среднем встречается в 8% случаев. При этом у 4,4 ‰ всех живорожденных в течение первых 72 часов жизни регистрируется гипогликемияменее 30 мг % (1,67 ммоль/л), у 38% новорожденных — 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни.

Этиология и патогенез гипогликемии

Известно, что у плода глюкоза обеспечивает примерно половину всей энергетической потребности организма. Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 5-6 мг/кг в минуту. Данная величина равна эндогенному образованию глюкозы после рождения.

Метаболизм глюкозы регулируют инсулин и так называемые контринсулярные гормоны. Основными контринсулярными гомонами являются глюкагон и адреналин. При снижении уровня глюкозы, адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, запускается процесс глюконеогенеза. Выработку инсулина стимулирует повышение уровня глюкозы.

Инсулин не проходит трансплацентарно, его уровень у плода не зависит от матери. β-клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительными к концентрации глюкозы. Они заметно увеличиваются в объеме, и инсулин стимулирует поступление глюкозы в мышечные и жировые клетки, создавая запасы энергии к рождению ребенка.

Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам не может активно её синтезировать.

При рождении у ребенка происходит резкое переключение метаболизма, направленного на самостоятельное образование глюкозы. Потребность мозга новорожденного в глюкозе составляет около 6-8 мг/кг/мин. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, «зрелости» механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза, интегрированного эндокринного ответа и потребления глюкозы тканями. В свою очередь потребление гликогена тканями зависит от мышечной активности, температуры тела и концентрации инсулина.

Факторы, увеличивающие риск развития гипогликемии:

Cниженные запасы гликогена

гестационный возраст ребенка меньше 37 недель (недоношенные новорожденные)

дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)

Повышение уровня циркулирующего инсулина

дети от матерей с сахарным диабетом

крупные к сроку гестации новорожденные

дисплазия островковых клеток поджелудочной железы

инсулинпродуцирующие опухоли, такие как незидиобластома

Прием матерью лекарственных средств

β – симпатомиметиков (тербуталин, ритордин)

хлорпропамида (применяется для лечения сахарного диабета 2 типа)

диуретиков группы бензотиазидов

трициклических антидепрессантов в 3 триместре беременности

Введение недостаточного количества глюкозы

гипотермия (у 57% новорожденных, имевших снижении ректальной температуры менее 35°С, встречается гипогликемия)

гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН)

Использованные источники: studfiles.net

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Нарушение функций гипофиза акромегалия

Диабетическая фетопатия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Диабетическая фетопатия – заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [2].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: новорожденные дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Выделяют два симптомокомплекса:
• диабетическая эмбриофетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и включающий, кроме характерного внешнего вида, пороки развития;
• диабетическая фетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и не сопровождающийся пороками развития.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
• инсулинозависимый диабет (СД I типа) у матери во время беременности, как правило, протекает с осложнениями – периоды гипергликемии и кетоацидоза сменяются периодами гипогликемии, прогрессируют сосудистые поражения;
• у 1/3-1/2 женщин с СД беременность протекает с гестозом и другими осложнениями;
• у беременных с сосудистыми осложнениями, как правило, развивается маточно-плацентарная недостаточность, и плод соответственно развивается в условиях хронической гипоксии.

Физикальное обследование:
• макросомия ‒ рождение ребенка с массой тела более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода;
• по внешнему виду новорожденные с ДФ напоминают больных с синдромом Кушинга: при длинном ожиревшем туловище, конечности кажутся короткими и тонкими, а на фоне широкой грудной клетки голова ‒ маленькой; лицо лунообразное, с выступающими полными щеками, кожные покровы ярко-красного цвета или багрового оттенка, периферический (кистей и стоп) и периоральный цианоз, обильный волосяной покров на голове, а также темный пушок на плечах, ушных раковинах, иногда на спине, нередко имеются отеки на спине, реже на конечностях;
• синдром каудальной дискинезии (отсутствие или гипоплазия крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей), пороки развития мозга, обратное расположение органов, удвоение мочеточников, аплазия почек, ВПС (транспозиция магистральных сосудов), аненцефалия.

Основные проблемы у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом:
– асфиксия, родовая травма, респираторный дистресс синдром, кардиомегалия, кардиопатия, полицитемия стойкая гипогликемия, гипокалиеимия, гипомагниемия, гипербилирубинемия;
– тромбогеморрагический синдром из-за: полицитемии, способствующей развитию гипервязкости крови и сладж-синдрома, особенно в условиях гипоксии; это обусловливает нарушение микроциркуляции, повышающей риск гипоксически-ишемических поражений ЦНС, способствует развитию язвенно-некротического энтероколита и дыхательных нарушений, тромбоза сосудов почек, тромбоза печёночных вен.

Лабораторные исследования:
В клиническом анализе крови – полицитемия;

Биохимический анализ крови:
• уровень глюкозы снижается менее 2,2 ммоль/л;
NB! Определение уровень глюкозы в крови через 30-60 минут после рождения и в течение первых 3-х суток – через каждые 3-4 часа, далее до 6 дня 1 раз в день перед кормлением.
• при затянувшейся желтухе – непрямая гипербилирубинемия;
• возможны гипокальциемия (снижение уровня кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных или снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных);
• гипомагниемия (снижение уровня магния в сыворотке крови менее 0,66 ммоль/л);
• КОС крови: декомпенсированный метаболический ацидоз.

Инструментальные исследования:
• ЭХО-КГ и ЭКГ – при подозрении на кардиопатию и ВПС;
• рентгенограмма легких при развитии дыхательных нарушений, сердца (других частей тела по необходимости).

Показания для консультации специалистов: при диагностике пороков развития сердца, почек, патологии ЦНС и др., новорожденного обследуют кардиолог, невролог, нефролог для обсуждения тактики ведения. При необходимости привлекают эндокринолога.

Использованные источники: diseases.medelement.com

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Лечение гинекомастии у мужчин медикаментозно

Протокол диагностика и лечение гипогликемии новорожденных

Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных. Клинические рекомендации

Клинические рекомендации (протоколы лечения)

© АО «Кодекс», 2018

Исключительные авторские и смежные права принадлежат АО «Кодекс». Положение по обработке и защите персональных данных

Версия сайта: 2.2.12

Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.

Дома, в офисе, в поездке: ваша надежная правовая поддержка, всегда и везде.

Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.

Дома, в офисе, в поездке: ваша надежная правовая поддержка, всегда и везде.

Использованные источники: docs.cntd.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Узелковая гинекомастия

  Лечение ложной гинекомастии

Что такое гипогликемия новорожденных и каково её влияние на дальнейшее развитие малыша

Гипогликемия – это патологическое состояние, при котором уровень глюкозы (сахара) в крови падает ниже нормы. Раньше, о том, что существует гипогликемия новорожденных знали только неонатологи и молодые мамочки малышей, у которых глюкоза в крови не приходила в норму спустя несколько дней после появления на свет.

Из 1000 новорожденных разновидности патологической гипогликемии фиксируются лишь у 3 младенцев

Суть понятия Гипогликемия у новорождённых

Глюкоза является основным источником энергии для жизнедеятельности человеческого организма, в том числе и головного мозга. Во время внутриутробного развития плод получает её вместе с кровью матери.

При этом природа позаботилась о том, чтобы количество сахара было достаточным для нормального формирования всех органов и систем. Сразу же после оплодотворения яйцеклетки в женском организме происходит гормональная перестройка, которая несколько повышает содержание глюкозы в крови у беременной, «гарантируя» её достаточность «на двоих».

После перевязывания пуповины детский организм начинает функционировать самостоятельно, и сахар в крови падает абсолютно у всех, достигая своего минимума к 30-90 минуте жизни. Затем его концентрация постепенно повышается до нормальных значений к 72 часу от момента рождения.

Этот процесс является следствием адаптации к условиям жизни вне утробы матери и резкого переключения метаболизма с потребления материнской глюкозы на её самостоятельное образование печёночными клетками.

ВОЗ рекомендует сразу же после родов приложить ребёнка к груди

На заметку. В женском молозиве есть глюкоза и полезные бактерии, которые помогают быстрее запустить работу кишечника и органов пищеварения. Быстрее активизируется и печень, отвечающая за синтез собственной глюкозы из запасов гликогена, которые были специально накоплены в последние недели внутриутробного развития.

Норма глюкозы в крови после рождения и показатель гипогликемии

Сегодня отечественный врач неонатолог опирается на протокол, который устанавливает в качестве критерия гипогликемии у новорожденных показатель концентрации сахара в крови –

Совет. При пограничных показателях сахара в сыворотки крови поднять их до нормы в первые дни жизни можно без фармакологической помощи. Этому будет способствовать грудное вскармливание и контакты кожи мамы с кожей малыша.

Классификация неонатальной гипогликемии и группы риска (причины)

  • Младенцы с задержкой внутриутробного развития.
  • Дети, мамы которых больны сахарным диабетом или перенесли гестационный диабет.
  • Малыши с диагнозом гемолитическая неонатальная болезнь.
  • Переохлаждение в первые часы после появления на свет.
  • Перенесение родовой асфиксии.
  • Недоношенность.
  • Маленькая масса тела.
  • Задержка развития в утробе матери.
  • Малыши с диагнозом Полицитемия.
  • Близнецы, двойняшки, тройняшки.
  • Младенцы, мамы которых незадолго до их рождения пили сахароснижающие таблетки, противодиабетические лекарства, салицилаты или глюкокортикостероиды.
  • Дети с сепсисом.
  • Кровоизлияние в надпочечниках.
  • Переохлаждение.
  • Патологии нервной системы.
  • Резкий обрыв инфузии раствора глюкозы.
  • Синдром Барта.
  • Гиперинсулинизм.
  • Заболевания, вызывающие дефицит гормонов, печёночной глюкозы, синтеза аминокислот или вызывающие нарушение окисления жирных кислот.

Самым неблагоприятной разновидностью из всех выше перечисленных отклонений является последняя, поскольку она вызывается наследственными патологиями, нуждается в постоянном контроле и медикаментозном сопровождении.

Кроме этого, последние исследования показали, что падение сахара в крови у детей, в первые дни после рождения, может быть вызвано:

  • рождением предыдущего ребёнка с большой массой тела;
  • гипертонией у женщины во время беременности, приёмом ею бета-блокаторов или других лекарств от давления;
  • приёмом во время беременности тербуталина, ритодрина, пропранолола;
  • наличием во время беременности у будущей мамы преддиабетического состояния – нарушения толерантности к глюкозе;
  • лечением беременной от эпилептических припадков вальпроевой кислотой или фенитоином;
  • приёмом беременной наркотических веществ;
  • назначением новорожденному индометацина, гепарина, хинина, фторхинолонов, пентамидина или бета-блокаторов;
  • наличием у малыша врождённых пороков сердца.

Есть лёгкую пищу и пить воду, в перерывах между родовыми схватками, не просто можно, а нужно

Важно. Больше чем у половины детей, во время появления на свет которых, мамам делалась инфузия глюкозного раствора (5%), наблюдалось значимое снижение сахара в плазме. ВОЗ рекомендует заменить эту инфузионную процедуру на принятие пищи во время родов. Это снизит риск развития патологического гипогликемического состояния у ребёнка более чем в 2 раза.

Симптомы

Для мониторинга наступления гипогликемического состояния у ребёнка первых дней жизни, врачи обращают внимание на следующие проявления, которые могут, но не обязательно, свидетельствовать о падении уровня сахара в крови.

Чаще всего наблюдаются следующие признаки:

  • Возможен: или циркулярный нистагм – глазные яблоки начинают плавно двигаться по кругу, или симптом «глаза куклы» – при движениях головы глазные яблоки двигаются не вместе с ней, а в противоположную сторону.
  • Ребёнок становится раздражительным и начинает много кричать. Однако при этом издаёт звуки хоть и пронзительные, но не слишком громкие и без эмоциональной окраски.
  • Малыш слишком часто срыгивает. Не прибавляет в весе, а наоборот сбрасывает его.
  • Движения становятся слабыми и скудными. Ручки и/или ножки могут дрожать, как на видео. Особенно наглядно виден характерный jitteriness-пароксизм левой ручки (на 20-28 секунде ролика).

Реже, но гипогликемические состояния могут сопровождаться и такими проявлениями:

  • Побледнение или же посинение кожных покровов. Синюшность может быть:
    1. общей;
    2. на губах, на кончиках пальцев, ушей и носа;
    3. вокруг носогубного треугольника.
  • Повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений и учащение дыхания. Возможно развитие апноэ (остановок дыхания с разной частотой повторений и продолжительность пауз по времени).
  • «Прыгающая» температура тела. Повышенное выделение пота.

Внимание. Мамочкам, после родоразрешения, не стоит сильно переживать. Если ваш ребёнок находиться в гипогликемической группе риска, то врачи обязательно будут измерять уровень глюкозы в крови, внимательно следить не проявляются ли симптомы этого патологического состояния, и мгновенно принимать меры в случае их проявления или отклонения показателей от нормы.

Следует также знать, что неонатальная гипогликемия часто протекает вообще без симптомов. Поэтому, в нашей стране, для младенцев, находящихся в зоне риска развития этой патологии, предусмотрен следующий протокольная инструкция выполнения контрольных обследований:

  • первый тест крови на сахар делают спустя 30 минут после появления на свет;
  • в течение первых 24 часов после рождения кровь на сахар исследуют каждые 3 часа;
  • со 2-х по 4-е сутки (включительно) контроль глюкозы проводиться через каждые 6 часов;
  • далее – 2 раза в сутки.

Лечение

Если глюкоза в крови у малыша упала ниже 2,6 ммоль/л, то для нормализации её уровня отечественные неонатологи пользуются рекомендациями ВОЗ, утверждёнными в 1997 году:

  • во время лечения, при физической невозможности осуществления грудного вскармливания, малыша продолжают кормить маминым сцеженным молоком или адаптированной смесью, строго соблюдая график кормления, применяя чашечку, бутылочку, ложечку, а при необходимости и через зонд;
  • если питание не смогло поднять уровень глюкозы до минимально нормального значения, то необходимо выполнить – или внутривенную инъекцию глюкозы (декстрозы), или подобрав скорость и % раствора глюкозы, начать инфузионную терапию;
  • если же и инфузия глюкозы не принесла желаемого поднятия сахара в крови до нормы, малышу делают укол глюкагона или гидрокортизона (преднизолона).

И в заключение статьи хотим успокоить родителей детей, перенёсших неонатальную гипогликемию. У врачей нет единого мнения и обоснованных доказательств по поводу её влияния на возникновение отдалённых психоневрологических нарушений, особенно если речь идёт о младенцах, у которых патология протекала бессимптомно.

Однако такая «хорошая новость» не должна стать поводом вести себя во время беременности кое-как, должным образом не контролировать уровень глюкозы, и самостоятельно пить лекарства.

Использованные источники: diabet-expert.com