Искусственная гипогликемия

Инсулинома или искусственная гипогликемия?

Дэниел У. Фостер, Артур Г. Рубинштейн ( Daniel W . Foster , Arthur H . Rubinstein )

Самовоспроизведение гипогликемии путем инъекций инсулина или приема препаратов сульфонилмочевины распространено настолько, что не уступает частоте инсулиномы или даже превышает ее. Поэтому обнаружение гиперинсулинизма во время гипогликемии не может служить окончательным доказательством наличия островковоклеточной опухоли. Искусственно вызываемое заболевание следует подозревать всякий раз, когда симптомы гипогликемии появляются у медицинских работников или у родственников больного диабетом. При установлении гиперинсулинизма помочь разграничению инсулиномы и искусственного заболевания могут несколько тестов. У больных с инсулиномой в плазме обычно повышена концентрация проинсулина (более 20% от общего инсулина). При введении же коммерческих препаратов инсулина или сульфонилмочевины уровень проинсулина в плазме не возрастает. Определение соединительного пептида инсулина (С-пептида) способствует решению вопроса об эндогенном или экзогенном происхождении инсулина, содержащегося в крови. При отщеплении инсулина от молекулы своего предшественника — проинсулина С-пептид секретируется в воротную вену в соотношении с инсулином 1:1. Поэтому у больных с инсулиномой концентрация С-пептида должна возрастать параллельно уровню инсулина в плазме. Характерная же особенность искусственной гипогликемии вследствие инъекций инсулина — это высокий уровень инсулина в крови с относительно низким содержанием С-пептида, поскольку экзогенный инсулин у здоровых людей подавляет эндогенную секрецию инсулина как непосредственно, так и опосредованно через гипогликемию. При инсулиноме такого подавления обычно не происходит. Поэтому некоторые авторы предлагают в сомнительных случаях проводить супрессивный тест на С-пептид. При этом внутривенно в течение 60 мин больному вводят инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела. К концу теста, если уровень глюкозы в плазме опускается до 40 мг% (400 мг/л) или ниже, концентрация С-пептида в плазме должна быть меньше 1,2 нг/мл. Следует также определять реакцию контррегуляторных гормонов через 30 мин после достижения минимального уровня глюкозы в плазме. Инсулины животных и человека можно различить с помощью некоторых радиоиммунологических методов, а также с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Присутствие инсулина животных служит веским доказательством искусственно вызванного заболевания. Полезно также определять антитела к инсулину, так как их наличие указывает обычно на хронические инъекции инсулина, К сожалению, препараты сульфонилмочевины повышают содержание в плазме не только инсулина, но и С-пептида. Поэтому диагностировать искусственную гипогликемию, вызываемую пероральными препаратами, можно лишь при очень сильном подозрении вкупе с определением этих соединений в плазме или моче. Отличительные особенности инсулиномы и двух видов искусственной гипогликемии перечислены в табл.

Дифференциальная диагностика инсулиномы и искусственного гиперинсулинизма

Уровень инсулина в плазме

Очень высокий 1

Отношение инсулин/ глюкоза

Нормальный или пониженный

Нормален или снижен 2

Антитела к инсулину

Препараты сульфонил-мочевины в плазме или моче

Общий уровень инсулина в плазме крови больных с инсулиномой редко превышает 200 мкЕД/мл в базальном состоянии, а часто гораздо ниже. Значения, превышающие 100 мк ед/мл, указывают на экзогенную инъекцию инсулина. вровень С-пептида в абсолютных цифрах может быть нормальным, но сниженным по отношению к повышенному уровню инсулина. Описание супрессивного теста на С-пептид см. в тексте.

3 Антитела к инсулину могут и отсутствовать, если сделано всего несколько инъекций, особенно при использовании очищенных инсулинов.

Лечение. Начинать лечение больного с тяжелой гипогликемией (сопровождающейся потерей сознания или комой) следует с внутривенного одномоментного введения 25 или 50 г глюкозы в виде 50% раствора с последующей постоянной ее инфузией, пока больной не сможет принимать пищу. Прием пищи необходим, поскольку при внутривенном введении малых количеств глюкозы запасы печеночного гликогена не восстанавливаются. Больным с чрезмерной утилизацией глюкозы для сохранения сознания нужно внутривенно вводить большие количества глюкозы. Для защиты больного от гипогликемии недостаточно вводить ему 5% раствор декстрозы со скоростью 1-2 мл/мин (иногда требуется применить 20-30% растворы декстрозы). Адекватность скорости инфузии глюкозы оценивают, регулярно определяя ее концентрацию в капиллярной крови с помощью полосок, пропитанных чувствительными к глюкозе реагентами. Внутривенное введение глюкозы прекращают, когда больной сможет принимать пищу. Если нет симптомов со стороны центральной нервной системы, адренергические реакции снимают пероральным приемом углеводов, парентеральной терапии не требуется.

Гипогликемия вследствие приема препаратов сульфонилмочевины (особенно хлорпропамида) может продолжаться довольно долго (около суток). При слишком быстром прекращении инфузий глюкозы такие больные часто впадают в повторную кому. Не всегда ясно, что определяет длительность гипогликемии, но в некоторых случаях могут играть роль лекарственное взаимодействие, поражение печени и почечная недостаточность.

При лечении больных с инсулиномой предпочтение следует отдать хирургической операции. До вскрытия брюшной полости необходимо попытаться локализовать опухоль с помощью КТ-сканирования или ультразвукового исследования. Артериография (подвздошная или верхняя брыжеечная артерии) менее эффективна. В некоторых лечебных центрах до или во время операции проводят селективную катетеризацию панкреатической вены и определение содержания инсулина в пробах крови, но этот метод обладает, по-видимому, минимальным преимуществом, даже если существует возможность быстро определить уровень инсулина. Если в момент операции опухоль не удается пропальпировать в поджелудочной железе или локализовать где-то вне ее, то производят поэтапную панкреатэктомию (от хвоста к головке) с приготовлением замороженных срезов каждого последовательно удаляемого участка. Необходимо часто определять концентрацию глюкозы в капиллярной крови (на каждой стадии резекции, если опухоль не обнаружена). Повышение уровня глюкозы в плазме крови может указывать на то, что удалена маленькая непальпируемая опухоль. Если удалено 85% поджелудочной железы, резекцию, как правило, прекращают, даже если опухоль и не удалось найти, чтобы исключить нарушения всасывания в послеоперационном периоде. При анализе 1012 случаев инсулиномы, описанных в литературе, были выявлены следующие результаты: операционная смертность — 11%, выздоровление-63%, послеоперационный диабет- 10% и сохранение гипогликемии — 16%. Послеоперационные осложнения включают острый панкреатит, перитонит, фистулы и образование псевдокист.

Консервативное лечение при инсулиноме показано лишь в период предоперационной подготовки или после безуспешной операции (когда опухоль не удалось обнаружить). Средством выбора является диазоксид ( Diazoxide ), который можно вводить внутривенно или перорально в дозах 300- 1200 мг/сут. Поскольку это вещество способно задерживать в организме соль, параллельно назначают диуретики. Лечение при метастазирующих инсулинпродуцирующих раках неудовлетворительное. Применение стрептозоцина ( Streptozocin ), пликамицина ( Plicamycin ) и доксорубицина не было эффективным. Несколько лучшие результаты были получены при сочетании стрептозоцина и фторурацила. Несмотря на общий неблагоприятный прогноз, больные с инсулинпродуцирующими раками из островковых клеток иногда живут довольно долго.

Лечение при других формах рецидивирующей гипогликемии, если не считать заместительной гормональной терапии при недостаточности гипофиза или надпочечников, сводится к диетическим мероприятиям. Все, что требуется в большинстве случаев, — это избегать голодания. Больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом часто рекомендуют диету с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов, что нередко приводит к исчезновению симптомов. При истинной алиментарной гипогликемии больному следует принимать пищу маленькими порциями. Вряд ли целесообразно назначать больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом массивные дозы витамина Е, грубый экстракт коры надпочечников и микроэлементы.

Другие гормонсекретирующие опухоли поджелудочной железы. Помимо инсулина, опухоли поджелудочной железы могут синтезировать и другие гормоны. Считается, что почти все доброкачественные опухоли гормонально-активны, но более 20% островковоклеточных раков, если и секретируют какой-либо продукт, то клинически это не проявляется. Гистологически опухоли могут состоять из клеток одного типа или иметь смешанное происхождение. Несмотря на способность смешанных опухолей вырабатывать ряд гормонов, преобладает обычно один, что и определяет клинические проявления болезни. Название опухоли зависит от основного секретируемого ею гормона. Если же вырабатывается много гормонов и в клинической картине не преобладают эффекты ни одного из них, опухоль называют просто «продуцирующей множество гормонов». Опухоли поджелудочной железы могут быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии. Чаще всего это наблюдается в случае ульцерогенной островковоклеточной опухоли, которую в настоящее время рассматривают как типичное проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН I). Помимо инсулина, островковоклеточные опухоли могут вырабатывать гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, панкреатический полипептид человека, желудочный ингибиторный полипептид, глюкагон, АКТГ, меланоцитстимулирующий гормон, серотонин, нейротензин, энкефалин и кальцитонин. В плазме могут быть повышены также уровни хорионического гонадотропина и его р-субъединицы.

Опухоли поджелудочной железы, продуцирующие не инсулин, а другие гормоны

Использованные источники: www.med2000.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Узелковая гинекомастия

  Лечение гинекомастии у мужчин медикаментозно

Искусственная гипогликемия

2. Искусственная гипогликемия

В отдельных случаях эмоционально неустойчивые больные тайно вводят себе инсулин или пероральный гипогликомизирующий препарат с целью индуцирования гипогликемии и симуляции органического заболевания. Такие пациенты могут быть медиками или диабетиками (либо имеют отношение к кому-либо из диабетиков или медицинских работников). Такие пациенты часто демонстрируют нехарактерные для гипогликемии проявления и, даже будучи застигнутыми, врасплох, обычно отрицают содеянное. Применение инсулина или пероральных гипогликемических препаратов вызывает гиперинсулинемию, которая может быть ошибочно принята за инсулиному. Искусственная гипогликемия, обусловленная пероральными гипогликемиками, может диагностироваться при определении в крови сульфанилмочевины. Определение проинсулина и С-пептида для исключения искусственной гипогликемии нецелесообразно ввиду применения препаратов сульфанилмочевины. Эти препараты стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому в крови присутствуют эквивалентные количества С-пептида и инсулина. Кроме того, отсутствуют антитела к инсулину. Ввиду большей мощности сульфаниламидов второго поколения они используются в меньших дозах, так что их концентрация в крови повышается незначительно. Дифференциация искусственной гипогликемии и инсулиномы может быть трудной.

Антитела к инсулину могут определяться в сыворотке у больных, категорически отрицающих какое-либо использование инсулина, на протяжении 6–8 недель после его введения. Измерение уровня С-пептида показано в случае невыявления антител к инсулину или при подозрении на искусственную гипогликемию у пациента с диабетом. Уровень С-псптида бывает низким при экзогенном источнике инсулина и высоким – в случае эндогенной гиперинсулинемии. Точный диагноз искусственной гипогликемии избавляет от ненужного хирургического вмешательства.

3. Препараты сульфанилмочевины

Препараты сульфанилмочевины часто используются в качестве пероральных гипогликемиков. К препаратам первого поколения относят хлорпропамид, толбутамид, ацетогексамид и толазамид. В настоящее время в США выпускаются и препараты сульфанилмочевины второго поколения – глибурид и глипизид. Они имеют больший гипогликемический эффект в расчете на 1 мг, чем препараты первого поколения. Все препараты сульфанилмочевины стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы с последующим уменьшением выхода глюкозы в печени. Эти препараты часто используются для лечения нетяжелого диабета (II тип). Примерно у 5% больных, получающих эти препараты, имеют место глюкопенические реакции. Такие реакции могут быть глубокими, длительными и жизнеугрожаюшими. Передозировка и самовольное (без ведома врача) введение этих препаратов также могут привести к гипогликемии. Описано развитие энцефалопатии вследствие повторных гипогликемических реакций, вызванных пероральными гипогликемиками.

Гипогликемический эффект производных сульфанилмочевины может усиливаться другими препаратами. Помимо вышеназванных препаратов, следует избегать назначения сульфонамидов, бисгидроксикумарина и фенилбутазона больным, получающим сульфанилмочевину. Хотя все соединения сульфанилмочевины способны вызвать гипогликемию, в подавляющем большинстве случаев ее провоцирует хлорпропамид. Гипогликемия, обусловленная хлорпропамидом, возникает при нормальном приеме пищи, при интактной почечной функции и при использовании обычных дозировок. Из всех препаратов сульфанилмочевины хлорпропамид вызывает наиболее длительную гипогликемию. Период его полураспада в сыворотке составляет 36 часов, а для его полного удаления из организма требуется от 3 до 5 дней. Тяжелая и длительная гипогликемия описана и при применении глибурида.

Гипогликемия, вызванная препаратами сульфанилмочевины, может оказаться рефрактерной к лечению с использованием только внутривенной глюкозы. Это в особенности относится к пациентам без диабета, у которых не нарушены механизмы высвобождения инсулина. Внутривенное введение глюкозы стимулирует высвобождение инсулина, что может еще больше снизить уровень сахара в крови. Медленная внутривенная инфузия диазоксида (300 мг в течение 30 минут каждые 4 часа) эффективно повышает концентрацию глюкозы в крови до сверхнормального уровня, не вызывая при этом гипотензии. Все больные с гипогликемией, вызванной препаратами сульфанилмочевины, нуждаются в госпитализации и длительном лечении.

Гипогликемия, вызванная алкоголем, встречается преимущественно у истощенных хронических алкоголиков. Но она может возникнуть и после кутежа у неалкоголика, у случайно выпившего человека, к тому же пропустившего один или два приема пищи, а также у детей или подростков, впервые употребивших алкоголь. В серии наблюдений Seltzer, которая охватывает 473 случая гипогликемической комы, вызванной препаратами, на алкоголь приходится 174 случая (146 взрослых и 28 детей). Описана также тяжелая алкогольная интоксикация и гипогликемическая кома у ребенка с повышенной температурой, которого длительно растирали губкой, смоченной спиртом. Дело в том, что спирт для растирания тела может содержать этиловый или изопропиловый спирт, который легко абсорбируется слизистой оболочкой дыхательных путей.

Больные с алкогольной гипогликемией обычно поступают в ОНП в коматозном или полукоматозном состоянии через 2 – 10 часов после употребления алкоголя. При осмотре часто отмечаются гипотермия, учащенное дыхание и запах алкоголя при дыхании. Отсутствие алкогольного запаха вовсе не исключает алкогольного происхождения гипогликемии или комы. Большинство таких больных находятся в бесчувственном состоянии и реагируют лишь на глубокие болевые раздражения. У детей с алкогольной гипогликемией особенно часто возникают судороги. Лабораторные данные, помимо гипогликемии, обычно включают повышение концентрации алкоголя в крови, кетонурию без глюкозурии и умеренный ацидоз.

Гипогликемию, вызываемую алкоголем, связывают, прежде всего, с торможением глюконеогенеза в процессе метаболизма спирта. Этиловый спирт метаболизируется преимущественно в цитоплазме печеночных клеток, при этом в качестве акцептора водорода используется никотинамидаденин-динуклеотид (NAD). В ходе этого процесса скорость восстановления NAD превышает скорость окисления NADH, в результате чего отношение NADH/NAD увеличивается в несколько раз. Таким образом, доступность NAD для этих окислительно-восстановительных реакций, необходимых для поддержания глюконеогенеза, уменьшается; следовательно, плазменный уровень глюкозы снижается. Хронические алкоголики с уменьшенным поступлением калорий и истощением запасов гликогена в печени не имеют глюкогенного резерва в резулотате чего, и возникает гипогликемическая кома. Механизмы, посредством которых алкоголь вызывает гипогликемию у лиц с нормальным питанием, менее понятны.

Для лечения гипогликемии, вызванной алкоголем, вполне достаточно внутривенного введения глюкозы. До введения глюкозы хроническим алкоголикам или лицам, подозреваемым в алкоголизме, необходимо дать тиамин. Хроническим алкоголикам глюкагон не рекомендуется, так как запасы гликогена в печени у них уже истощены. Смертность при гипогликемии, вызванной алкоголем, составляет 11% у взрослых и 25% – у детей. Столь высокая смертность предположительно обусловлена поздним распознаванием и неадекватным лечением этого состояния.

5. Гипогликемия, вызванная другими препаратами

Говоря о медикаментозной гипогликемии, следует упомянуть ряд других препаратов. Вызываемая салицилатами гипогликемическая кома у детей наиболее часто возникает при передозировке (родителями) ацетилсалициловой кислоты и значительно реже бывает связана со случайным заглатыванием препарата. У любого ребенка с комой, судорогами или сердечнососудистым коллапсом следует предположить салициловую интоксикацию салицилатами и гипогликемию. Связанная с салицилатами гипогликемия у взрослых чаще всего наблюдается при использовании ацетилсалициловой кислоты в сочетании с другими соединениями, снижающими содержание сахара в крови. Известно, что пропранолол способствует развитию гипогликемии, и некоторые клиницисты высказывают определенную озабоченность по поводу использования бета-блокаторов у больных сахарным диабетом. Они считают, что бета-блокаторы могут маскировать адренергические симптомы гипогликемии, повышая риск и тяжесть гипогликемических реакций. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные весьма противоречивы. Некоторые исследователи находят, что бета-блокаторы усиливают гипогликемию, вызванную инсулином, и замедляют нормализацию сахара крови после гипогликемии, другие же – оспаривают эти данные. Бета-адреноблокаторы широко применяются у больных диабетом для лечения стенокардии и артериальной гипертензии. В тех случаях, когда диабетикам требуется назначение бета-блокаторов, рекомендуется использование кардиоселективных препаратов. Во всяком случае, следует учитывать, что бета-блокаторы у больных сахарным диабетом могут вызывать, потенцировать или маскировать гипогликемию.

В отдельных случаях, как было показано, гипогликемия может быть вызвана множеством самых различных препаратов (табл. 2). С 1978 году все чаще сообщается о гипогликемии, вызванной дизопирамидом и обычно наблюдаемой у пожилых больных с недостаточным питанием и некоторыми отклонениями в гомеостазе глюкозы.

Наконец, причиной экзогенной, или индуцированной, гипогликемии может быть внезапное прекращение инфузии глюкозы высокой концентрации. Такая гипогликемия может возникнуть у больных, находящихся на парентеральном питании или гемодиализе. В отдельных случаях больные, находящиеся на домашнем гемодиализе, доставляются в ОНП в состоянии гипогликемии именно по этой причине.

6. Гипогликемия у младенцев и детей

В детском возрасте гипогликемия – довольно частое явление. Многие из обсуждавшихся выше заболеваний вызывают гипогликемию у детей, но ряд метаболических и (или) наследуемых аномалий, способных привести к гипогликемии, встречается исключительно в этой возрастной группе. В данном разделе обсуждаются лишь отдельные аспекты гипогликемии у детей.

Гипогликемия у новорожденных наблюдается примерно у 4 из 1000 живорожденных. У младенцев она может быть асимптоматичной или проявляется различными симптомами – вялостью, тремором, повышенной возбудимостью, судорогами, апноэ, цианозом, чрезмерной крикливостью и брадикардией. Наибольший риск возникновения гипогликемии имеют младенцы, рожденные от матерей с диабетом, особенно если они получают инсулин или пероральные гипогликемики, а также от матерей, употребляющих наркотики. Гипогликемия у новорожденных наблюдается также при фетальном эритробластозе, недоношенности или переношенности, при гипоксии во время родов и небольших размерах ребенка, несоответствующих срокам беременности. Всех новорожденных с плазменным уровнем глюкозы ниже 40 мг/дл или младенцев с подозрением на гипогликемию, лечат внутривенной инфузией глюкозы и направляют в педиатрическое отделение для госпитализации и обследования.

Более чем в 50% случаев гипогликемия у детей носит кетоновый характер. Точный биохимический механизм гипогликемии неизвестен, но, вероятнее всего, здесь имеет место какой-либо врожденный метаболический дефект. Кетоновая гипогликемия проявляется клинически лишь у детей с недостаточным питанием. У мальчиков она наблюдается вдвое чаще, чем у девочек, и возникает обычно в возрасте от 18 месяцев до 5 лет. Приступы носят эпизодический характер, возникая по утрам или в период интеркуррентного заболевания, при рвоте или лишении пищи. Кетонурия часто сопровождается гипогликемией. Гипогликемические эпизоды быстро купируются введением глюкозы; спонтанная ремиссия заболевания наблюдается в 8-10-летнем возрасте.

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.

Использованные источники: www.kazedu.kz

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Узелковая гинекомастия

ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Возможность тайного введения самим больным инсулина или суль­фонилмочевинных препаратов следует учитывать во всех случаях гипогликемии натощак и гиперинсулинемии, особенно если речь идет о медицинских работниках, больных диабетом, или имеющих контакт с ними. Это чаще всего наблюдают у молодых девушек; подобное состояние может рассматриваться как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена [43]. У таких лиц может и не быть явных психических расстройств, а в анамнезе могут быть указания на спонтанную гипогликемию. Больные диабетом могут заявлять о гипогликемических приступах у них, даже если они якобы отказы­ваются от применения инсулина. Гипогликемия у больных, нахо­дящихся в стационаре, не исключает того, что она вызвана искус­ственно, поскольку такие больные часто весьма изобретательно прячут нужное им вещество. Большую помощь может оказать тща­тельный поиск следов инъекций, не замечаемых при обычном обследовании.

У лиц, вводящих себе инсулин, при лабораторных анализах об­наруживают, как правило, периодическую гипогликемию в сочета­нии с чрезмерным повышением уровня инсулина в плазме. Суще­ственную помощь в диагностике оказывает обнаружение у людей, не страдающих диабетом, антител к инсулину. Однако антитела могут и отсутствовать в течение нескольких месяцев, и поэтому отрицательные результаты определения не исключают искусствен­но вызванной гипогликемии. Кроме того, присутствие антител — признак не патогномоничный. Описано несколько случаев спон­танной гипогликемии, обусловленной антителами, появляющимися вследствие аутоиммунного процесса (см. раздел «Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия») [30]. Искусственно вызванная гипо­гликемия лучше всего диагностируется по наличию триады: гипо­гликемия, гиперинсулинемия и сниженный уровень С-пептида [19]. В отличие от эндогенной гиперинсулинемии (например, при ост­ровковоклеточной опухоли), которая всегда характеризуется од­новременным повышением уровня инсулина и С-пептида, экзоген­ная гиперинсулинемия приводит к вторичному угнетению эндоген­ной секреции инсулина и тем самым к снижению уровня С-пептида [19].

Особенно трудную проблему представляет искусственно вызван­ная гипогликемия у больных диабетом, получающих инсулин. У этих больных связанный с антителами проинсулин может обус­ловить ложное впечатление о повышении уровня С-пептида и по­этому дать основание для ошибочного диагноза островковоклеточ­ной опухоли. Этого лабораторного артефакта можно избежать, если определить содержание С-пептида в моче или осадить связанный с антителами проинсулин перед определением С-пептида в сыво­ротке [19].

У лиц, принимающих препараты сульфонилмочевины, опреде­ление С-пептида бесполезно, поскольку эти соединения стимулиру­ют эндогенную секрецию инсулина. Кроме того, они усиливают реакцию эндогенного инсулина на введение лейцина, что обуслов­ливает ложноположительные результаты теста на инсулиному. В связи с этим тайный прием сульфонилмочевинных препаратов может создать большие трудности для диагностики, нежели пере­дозировка инсулина. Однако существуют методы определения этих соединений в плазме. Кроме того, бутамид можно обнаружить и в моче, так как при подкислении он образует осадок (карбоксибутамид).

Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 352 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Использованные источники: helpiks.org

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Узелковая гинекомастия

Экзогенная гипогликемия (стр. 2 из 3)

Рядом авторов высказываются предостережения в отношении слишком жесткого контроля диабета. Несмотря на эффективность домашнего мониторинга уровня сахара в крови и явную целесообразность использования инфузионной помпы, имеются сообщения о возникновении осложнений. Так, с февраля 1982 году зарегистрировано 12 неожиданных смертей при оценке лечения у 4000–5000 больных, получающих инсулин методом продолжительной подкожной инфузии. По крайней мере, в 6 из этих случаев гипогликемия явилась причиной смерти или существенным фактором танатогенеза. К сентябрю 1983 году в США умерли 45 больных, применявших помпы для подкожных инфузий инсулина. Однако эти смерти не говорят о резком возрастании смертности, так как общая смертность не превышает ожидаемую в сравнимой группе диабетиков, леченных стандартными методами. В 18-месячном проспективном исследовании у 147 детей и подростков с диабетом, дважды в день получавших инъекции инсулина, по крайней мере, одна гипогликемическая реакция наблюдалась у 47% больных, но лишь у 4% эта реакция была тяжелой. Интересно отметить, что частые или тяжелые эпизоды симптоматической гипогликемии наблюдались почти исключительно у больных с хорошо контролируемым диабетом.

В последнее время некоторые авторы обращают особое внимание на необходимость индивидуальной оценки оптимального уровня сахара в крови у больных с инсулинзависимым диабетом. Интенсивная инсулинотерапия должна применяться лишь у тех больных, которые положительно отвечают на такое лечение и имеют относительно низкий риск развития гипогликемической реакции. Лица преклонного возраста, больные с сопутствующей патологией, несомненно сокращающей жизнь, а также диабетики с терминальными осложнениями вряд ли смогут получить положительный эффект от лечения с очень строгим контролем уровня сахара. Кроме того, в эту группу следует включить больных с нарушенной системой влияния контринсулярных гормонов вследствие недостаточного выброса глюкагона или адреналина. Такие больные могут быть выявлены по клиническому анамнезу (повторные гипогликемические реакции) или при помощи теста с внутривенным введением инсулина. Проспективная идентификация инсулинзависимых диабетиков с повышенным риском повторного возникновения тяжелой гипогликемии при интенсивной инсулинотерапии в ближайшее время станет обычной задачей практикующих врачей.

Улучшение контроля диабета, безусловно, необходимо. Но как определить эту грань между преимуществами удержания сахара крови почти на физиологическом уровне и риском развития гипогликемии? Врач отделения неотложной помощи, особенно часто наблюдающий значительные гипогликемические реакции, может помочь найти ответ на этот нелегкий вопрос.

Предупреждение гипогликемических реакций у инсулинзависимых диабетиков, безусловно, необходимо. Многие диабетики, воспринимая умеренные гипогликемические реакции как неизбежную помеху в лечении, научаются распознавать их и быстро купировать самостоятельным введением глюкозы. Хотя в большинстве случаев симптоматическая гипогликемия, вызванная инсулином, проявляется симпатомиметическими реакциями, не исключено возникновение и нейрогликопенической симптоматики, что затрудняет распознавание больным гипогликемического состояния. Родственники и близкие друзья больного могут первыми заметить некоторую спутанность сознания или незначительные поведенческие изменения, обусловленные гипогликемией. Кроме того, как показывают исследования с длительным определением глюкозы в образцах крови у диабетиков I типа, гипогликемические эпизоды сопровождаются теми или иными симптомами менее чем в 1/3 случаев. Возобновляющиеся и тяжелые гипогликемические реакции деморализуют больного и его семью. Они становятся помехой больному в его профессиональной деятельности и создают серьезную опасность при вождении автотранспорта. При повторных, длительных и тяжелых гипогликемических состояниях возможно возникновение гипогликемической энцефалопатии или даже наступление смерти.

Врач отделения неотложной помощи должен своевременно идентифицировать диабетиков, управляющих автомобилем (или иной техникой) и склонных к гипогликемическим реакциям, особенно с нейрогликопеническими проявлениями. По данным одного исследования, среди 250 инсулинзависимых диабетиков, управляющих автотранспортом, выявлено 34%лиц с тяжелой или частой гипогликемией в предшествующие 6 месяцев, в течение которых они регулярно водили машины; 34 больных (13,6%)попали в автокатастрофу после начала лечения инсулином, причем 13 из них прямо связывали дорожные инциденты с гипогликемическим состоянием. В другом наблюдении, охватывающем 85 молодых диабетиков, идентифицировано 5% лиц с неожиданно возникшей гипогликемической реакцией во время вождения автомобиля или управления той или иной техникой.

Таким образом, врач отделения неотложной помощи должен прямо спросить инсулинзависимого диабетика-водителя о возможном появлении у него неожиданных гипогликемических реакций. Если они имели место, то больного следует проинструктировать в отношении самостоятельного контроля уровня сахара в крови непосредственно перед выездом на автотранспорте, а также каждые 1–2 часа при продолжительных поездках. Сахар крови следует поддерживать на уровне около 200 мг/дл, поэтому больной должен иметь при себе небольшой запас пищи, используемой всякий раз при падении концентрации глюкозы ниже указанного уровня. Больные, подверженные неожиданным приступам гипогликемии, должны иметь в машине сахар и глюкагон и управлять транспортом в сопровождении лица, проинструктированного в отношении их применения в случае необходимости. И, наконец, больные, склонные к гипогликемии, должны избегать приема алкоголя и любых медикаментов, способных вызвать или усугубить гипогликемические реакции.

Лучшим способом уменьшения частоты инсулининдуцированной гипогликемии является установление отношений сотрудничества с хорошо информированным больным. К сожалению, осведомленность больных часто бывает недостаточной. Так, по данным одного наблюдения, 40% «обученных» инсулинзависимых диабетиков не обнаруживают достаточной компетенции в этой области. Мотивация больного также имеет большое значение и нередко зависит от взаимоотношений врача и больного. Для адекватного последующего наблюдения за диабетиком, выписанным из отделения неотложной помощи, необходимо тесное сотрудничество больного, его лечащего (домашнего) доктора и врача ОН П.

При поступлении в ОНП диабетика с нарушением центральной функции или в коматозном состоянии следует быстро провести дифференциальную диагностику гипогликемии и кетоацидоза. Тестирование капли крови с помощью бумажной полоски, пропитанной реагентом на глюкозу, позволяет надежно определить высокий (или низкий) уровень сахара всего за несколько минут. Если же причина подобного состояния остается неясной, то после взятия крови для соответствующих исследований следует внутривенно ввести 50 мл 50%раствора глюкозы. Состояние больного с гипогликемией при этом улучшится, а больного с кетоацидозом – останется прежним или ухудшится.

2. Искусственная гипогликемия

В отдельных случаях эмоционально неустойчивые больные тайно вводят себе инсулин или пероральный гипогликомизирующий препарат с целью индуцирования гипогликемии и симуляции органического заболевания. Такие пациенты могут быть медиками или диабетиками (либо имеют отношение к кому-либо из диабетиков или медицинских работников). Такие пациенты часто демонстрируют нехарактерные для гипогликемии проявления и, даже будучи застигнутыми, врасплох, обычно отрицают содеянное. Применение инсулина или пероральных гипогликемических препаратов вызывает гиперинсулинемию, которая может быть ошибочно принята за инсулиному. Искусственная гипогликемия, обусловленная пероральными гипогликемиками, может диагностироваться при определении в крови сульфанилмочевины. Определение проинсулина и С-пептида для исключения искусственной гипогликемии нецелесообразно ввиду применения препаратов сульфанилмочевины. Эти препараты стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому в крови присутствуют эквивалентные количества С-пептида и инсулина. Кроме того, отсутствуют антитела к инсулину. Ввиду большей мощности сульфаниламидов второго поколения они используются в меньших дозах, так что их концентрация в крови повышается незначительно. Дифференциация искусственной гипогликемии и инсулиномы может быть трудной.

Антитела к инсулину могут определяться в сыворотке у больных, категорически отрицающих какое-либо использование инсулина, на протяжении 6–8 недель после его введения. Измерение уровня С-пептида показано в случае невыявления антител к инсулину или при подозрении на искусственную гипогликемию у пациента с диабетом. Уровень С-псптида бывает низким при экзогенном источнике инсулина и высоким – в случае эндогенной гиперинсулинемии. Точный диагноз искусственной гипогликемии избавляет от ненужного хирургического вмешательства.

3. Препараты сульфанилмочевины

Препараты сульфанилмочевины часто используются в качестве пероральных гипогликемиков. К препаратам первого поколения относят хлорпропамид, толбутамид, ацетогексамид и толазамид. В настоящее время в США выпускаются и препараты сульфанилмочевины второго поколения – глибурид и глипизид. Они имеют больший гипогликемический эффект в расчете на 1 мг, чем препараты первого поколения. Все препараты сульфанилмочевины стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы с последующим уменьшением выхода глюкозы в печени. Эти препараты часто используются для лечения нетяжелого диабета (II тип). Примерно у 5% больных, получающих эти препараты, имеют место глюкопенические реакции. Такие реакции могут быть глубокими, длительными и жизнеугрожаюшими. Передозировка и самовольное (без ведома врача) введение этих препаратов также могут привести к гипогликемии. Описано развитие энцефалопатии вследствие повторных гипогликемических реакций, вызванных пероральными гипогликемиками.

Использованные источники: mirznanii.com

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Узелковая гинекомастия

Инсулинома или искусственная гипогликемия?

Дэниел У. Фостер, Артур Г. Рубинштейн ( Daniel W . Foster , Arthur H . Rubinstein )

Самовоспроизведение гипогликемии путем инъекций инсулина или приема препаратов сульфонилмочевины распространено настолько, что не уступает частоте инсулиномы или даже превышает ее. Поэтому обнаружение гиперинсулинизма во время гипогликемии не может служить окончательным доказательством наличия островковоклеточной опухоли. Искусственно вызываемое заболевание следует подозревать всякий раз, когда симптомы гипогликемии появляются у медицинских работников или у родственников больного диабетом. При установлении гиперинсулинизма помочь разграничению инсулиномы и искусственного заболевания могут несколько тестов. У больных с инсулиномой в плазме обычно повышена концентрация проинсулина (более 20% от общего инсулина). При введении же коммерческих препаратов инсулина или сульфонилмочевины уровень проинсулина в плазме не возрастает. Определение соединительного пептида инсулина (С-пептида) способствует решению вопроса об эндогенном или экзогенном происхождении инсулина, содержащегося в крови. При отщеплении инсулина от молекулы своего предшественника — проинсулина С-пептид секретируется в воротную вену в соотношении с инсулином 1:1. Поэтому у больных с инсулиномой концентрация С-пептида должна возрастать параллельно уровню инсулина в плазме. Характерная же особенность искусственной гипогликемии вследствие инъекций инсулина — это высокий уровень инсулина в крови с относительно низким содержанием С-пептида, поскольку экзогенный инсулин у здоровых людей подавляет эндогенную секрецию инсулина как непосредственно, так и опосредованно через гипогликемию. При инсулиноме такого подавления обычно не происходит. Поэтому некоторые авторы предлагают в сомнительных случаях проводить супрессивный тест на С-пептид. При этом внутривенно в течение 60 мин больному вводят инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела. К концу теста, если уровень глюкозы в плазме опускается до 40 мг% (400 мг/л) или ниже, концентрация С-пептида в плазме должна быть меньше 1,2 нг/мл. Следует также определять реакцию контррегуляторных гормонов через 30 мин после достижения минимального уровня глюкозы в плазме. Инсулины животных и человека можно различить с помощью некоторых радиоиммунологических методов, а также с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Присутствие инсулина животных служит веским доказательством искусственно вызванного заболевания. Полезно также определять антитела к инсулину, так как их наличие указывает обычно на хронические инъекции инсулина, К сожалению, препараты сульфонилмочевины повышают содержание в плазме не только инсулина, но и С-пептида. Поэтому диагностировать искусственную гипогликемию, вызываемую пероральными препаратами, можно лишь при очень сильном подозрении вкупе с определением этих соединений в плазме или моче. Отличительные особенности инсулиномы и двух видов искусственной гипогликемии перечислены в табл.

Дифференциальная диагностика инсулиномы и искусственного гиперинсулинизма

Уровень инсулина в плазме

Очень высокий 1

Отношение инсулин/ глюкоза

Нормальный или пониженный

Нормален или снижен 2

Антитела к инсулину

Препараты сульфонил-мочевины в плазме или моче

Общий уровень инсулина в плазме крови больных с инсулиномой редко превышает 200 мкЕД/мл в базальном состоянии, а часто гораздо ниже. Значения, превышающие 100 мк ед/мл, указывают на экзогенную инъекцию инсулина. вровень С-пептида в абсолютных цифрах может быть нормальным, но сниженным по отношению к повышенному уровню инсулина. Описание супрессивного теста на С-пептид см. в тексте.

3 Антитела к инсулину могут и отсутствовать, если сделано всего несколько инъекций, особенно при использовании очищенных инсулинов.

Лечение. Начинать лечение больного с тяжелой гипогликемией (сопровождающейся потерей сознания или комой) следует с внутривенного одномоментного введения 25 или 50 г глюкозы в виде 50% раствора с последующей постоянной ее инфузией, пока больной не сможет принимать пищу. Прием пищи необходим, поскольку при внутривенном введении малых количеств глюкозы запасы печеночного гликогена не восстанавливаются. Больным с чрезмерной утилизацией глюкозы для сохранения сознания нужно внутривенно вводить большие количества глюкозы. Для защиты больного от гипогликемии недостаточно вводить ему 5% раствор декстрозы со скоростью 1-2 мл/мин (иногда требуется применить 20-30% растворы декстрозы). Адекватность скорости инфузии глюкозы оценивают, регулярно определяя ее концентрацию в капиллярной крови с помощью полосок, пропитанных чувствительными к глюкозе реагентами. Внутривенное введение глюкозы прекращают, когда больной сможет принимать пищу. Если нет симптомов со стороны центральной нервной системы, адренергические реакции снимают пероральным приемом углеводов, парентеральной терапии не требуется.

Гипогликемия вследствие приема препаратов сульфонилмочевины (особенно хлорпропамида) может продолжаться довольно долго (около суток). При слишком быстром прекращении инфузий глюкозы такие больные часто впадают в повторную кому. Не всегда ясно, что определяет длительность гипогликемии, но в некоторых случаях могут играть роль лекарственное взаимодействие, поражение печени и почечная недостаточность.

При лечении больных с инсулиномой предпочтение следует отдать хирургической операции. До вскрытия брюшной полости необходимо попытаться локализовать опухоль с помощью КТ-сканирования или ультразвукового исследования. Артериография (подвздошная или верхняя брыжеечная артерии) менее эффективна. В некоторых лечебных центрах до или во время операции проводят селективную катетеризацию панкреатической вены и определение содержания инсулина в пробах крови, но этот метод обладает, по-видимому, минимальным преимуществом, даже если существует возможность быстро определить уровень инсулина. Если в момент операции опухоль не удается пропальпировать в поджелудочной железе или локализовать где-то вне ее, то производят поэтапную панкреатэктомию (от хвоста к головке) с приготовлением замороженных срезов каждого последовательно удаляемого участка. Необходимо часто определять концентрацию глюкозы в капиллярной крови (на каждой стадии резекции, если опухоль не обнаружена). Повышение уровня глюкозы в плазме крови может указывать на то, что удалена маленькая непальпируемая опухоль. Если удалено 85% поджелудочной железы, резекцию, как правило, прекращают, даже если опухоль и не удалось найти, чтобы исключить нарушения всасывания в послеоперационном периоде. При анализе 1012 случаев инсулиномы, описанных в литературе, были выявлены следующие результаты: операционная смертность — 11%, выздоровление-63%, послеоперационный диабет- 10% и сохранение гипогликемии — 16%. Послеоперационные осложнения включают острый панкреатит, перитонит, фистулы и образование псевдокист.

Консервативное лечение при инсулиноме показано лишь в период предоперационной подготовки или после безуспешной операции (когда опухоль не удалось обнаружить). Средством выбора является диазоксид ( Diazoxide ), который можно вводить внутривенно или перорально в дозах 300- 1200 мг/сут. Поскольку это вещество способно задерживать в организме соль, параллельно назначают диуретики. Лечение при метастазирующих инсулинпродуцирующих раках неудовлетворительное. Применение стрептозоцина ( Streptozocin ), пликамицина ( Plicamycin ) и доксорубицина не было эффективным. Несколько лучшие результаты были получены при сочетании стрептозоцина и фторурацила. Несмотря на общий неблагоприятный прогноз, больные с инсулинпродуцирующими раками из островковых клеток иногда живут довольно долго.

Лечение при других формах рецидивирующей гипогликемии, если не считать заместительной гормональной терапии при недостаточности гипофиза или надпочечников, сводится к диетическим мероприятиям. Все, что требуется в большинстве случаев, — это избегать голодания. Больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом часто рекомендуют диету с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов, что нередко приводит к исчезновению симптомов. При истинной алиментарной гипогликемии больному следует принимать пищу маленькими порциями. Вряд ли целесообразно назначать больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом массивные дозы витамина Е, грубый экстракт коры надпочечников и микроэлементы.

Другие гормонсекретирующие опухоли поджелудочной железы. Помимо инсулина, опухоли поджелудочной железы могут синтезировать и другие гормоны. Считается, что почти все доброкачественные опухоли гормонально-активны, но более 20% островковоклеточных раков, если и секретируют какой-либо продукт, то клинически это не проявляется. Гистологически опухоли могут состоять из клеток одного типа или иметь смешанное происхождение. Несмотря на способность смешанных опухолей вырабатывать ряд гормонов, преобладает обычно один, что и определяет клинические проявления болезни. Название опухоли зависит от основного секретируемого ею гормона. Если же вырабатывается много гормонов и в клинической картине не преобладают эффекты ни одного из них, опухоль называют просто «продуцирующей множество гормонов». Опухоли поджелудочной железы могут быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии. Чаще всего это наблюдается в случае ульцерогенной островковоклеточной опухоли, которую в настоящее время рассматривают как типичное проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН I). Помимо инсулина, островковоклеточные опухоли могут вырабатывать гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, панкреатический полипептид человека, желудочный ингибиторный полипептид, глюкагон, АКТГ, меланоцитстимулирующий гормон, серотонин, нейротензин, энкефалин и кальцитонин. В плазме могут быть повышены также уровни хорионического гонадотропина и его р-субъединицы.

Опухоли поджелудочной железы, продуцирующие не инсулин, а другие гормоны

Использованные источники: www.med2000.ru

Похожие статьи