Акромегалия этиология патогенез клиника

Акромегалия и гигантизм

Акромегалия и гигантизм — заболевания, вызванные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизм) или его повышенной активностью.

У лиц с закончившимся физиологическим ростом гиперсоматотропизм приводит к акромегалии — патологическому диспропорциональному периостальному росту костей, мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов метаболизма.

У детей и подростков в результате избыточной секреции соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нормальных физиологических значений.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина заболевания — эозинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона. В большинстве случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотрофов, продуцирующие соматотропный гормон (СТГ). Реже соматотропиномы могут являться источником продукции Gsp-белка, активирующего рецепторы соматолиберина. Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматоропизмом, могут быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и α-субьединицы.

Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных неоплазий типа I (МЭН-1). Реже гиперсоматотропизм может быть следствием нарушения гипоталамической или другой центральной регуляции секреции гипоталамических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотропизмом.

Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут быть нарушения активности периферических соматомединов, оказывающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних органов, или эктопическая продукции СТГ карциномами легкого, молочной железы, поджелудочной железы и яичников.

Соматотропный гормон относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредованно соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ — анаболический гормон. На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей, преимущественно мезенхимальных. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый.

Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы. По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации происходят склеротические изменения и органах и тканях, что постепенно приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длительная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска развития неопластических процессов различной локализации.

Симптомы

Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зависимости от возраста манифестации заболевания.

Для гигантизма характерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы. Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения силы, физической активности, работоспособности, но по мере прогрессирования заболевания развивается дегенерация мышечных волокон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.

Симптоматика акромегалии включает различные патологические синдромы, обусловленные:

  • непосредственным избытком СТГ;
  • внутричерепной гипертензией и компрессией черепно-мозговых нервов и области гипоталамуса;
  • эндокринными расстройствами.

Симптомы избыточной секреции СТГ включают увеличение размеров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровождается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных промежутков (диастем). Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи. Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолщения кожи приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно на лице. Перечисленные особенности сопровождаются существенными изменениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.

Утолщение голосовых связок и сдавление возвратного нерва приводят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во сне. Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипертрофия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.

Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования патологического процесса склеротические процессы и нарушение кровоснабжения органов приводят к формированию органной недостаточности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сменяется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорными головными болями, плохо поддающимися лечению. Симптоматика компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы), нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва, диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливостью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.

Симптомы эндокринных нарушений характеризуются:

  • развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до манифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
  • гипертрофическими процессами в щитовидной железе с формированием многоузлового зоба;
  • дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла у женщин или потенции у мужчин);
  • гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброзно-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликистозом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин;
  • нарушение фосфорно-кальциевого обмена сопровождается развитием остеопении (гиперкальцийурия и гиперфосфатемия);
  • изменения жирового обмена характеризуются развитием стойкой дислипидемии.

При прогрессивном росте аденомы гипофиза возможно развитие симптомов гипопитуитаризма — вторичного гипотиреоза, гипогонадизма и гипокортицизма. Как правило, соматотропные аденомы гипофиза — доброкачественные образования. Злокачественный рост клинически проявляется быстрым нарастанием симптоматики. В редких случаях возможна спонтанная ремиссия заболевания, которую объясняют кровоизлиянием и опухоль гипофиза.

Диагностика

Ранних специфических признаков заболевания практически нет. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат:

1. Лабораторные показатели:

  • повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л (норма — 0,3-1,4 ЕД/л);
  • увеличение содержания СТГ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократных заборах крови в течение суток;
  • в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:
    • глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ не изменяется или возрастает;
    • тест с тиролиберином (500 мкг внутривенно): в норме уровень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ возрастает на 50% и более.

2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации. Оптимальная методика визуализации — магнитно-резонансная томография, возможно использование компьютерной томографии, рентгенографии области турецкого седла.

3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

  • гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);
  • гиперфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
  • сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
  • нарушение теста толерантности к глюкозе или гипергликемия.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  1. Гиперпаратиреоз
    • Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
    • Отличия: гиперкальциемия, кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
  2. Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз)
    • Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
    • Отличия: при болезни Педжета нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не увеличены размеры турецкого седла.
  3. Гипотиреоз
    • Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
    • Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
  4. В подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с наследственно-конституциональным высоким ростом
    • Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
    • Отличия: от гиперсоматотропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая терапия и медикаментозное лечение.

В качестве медикаментозной патогенетической терапии применяются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам соматостатина относятся: савдостатин лар (10-30 мг внутримышечно 1 раз в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октреотид (100 мкг подкожно 3 раза в день).

Агонисты дофамина также применяются в качестве медикаментозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2 — 4 раза в день, каберголин, 0,5 мг I раз в день или 3 раза в неделю).

Симптоматическая терапия заключается в использовании гипотензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится также коррекция функции щитовидной и половых желез.

При сужении полей зрения показано хирургическое лечение. В настоящее время применяется транссфеноидальный подход, использование которого существенно расширило показания для хирургического вмешательства и сделало этот метод методом первого выбора при определении тактики лечения гиперсоматотропином. В стадии развернутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая терапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистанционной γ-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перерывом в суммарной дозе 40 — 50 Гр (по 1,5 — 2,0 Гр за сеанс).

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии для жизни и трудоспособности благоприятный.

Использованные источники: medicoterapia.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Лечение ложной гинекомастии

Акромегалия: причины, симптомы, лечение

Акромегалия – это серьезная нейроэндокринная патология. У больных отмечается диспропорциональное увеличение костей черепа (особенно лицевой части), а также конечностей (стоп и кистей). В большинстве случаев заболевание развивается у взрослых людей 20-40 лет. При нарушениях, начавшихся еще в подростковом возрасте, отмечается усиленный рост костей в длину (гигантизм). Страдающие этой патологией нередко становятся настоящими великанами.

Уровень заболеваемости среди мужчин и женщин примерно одинаков. Распространенность патологии – порядка 60 диагностированных случаев на 1 млн. Примерно каждый второй больной погибает, не дожив до 50 лет. Основной причиной смертности (свыше 60%) являются сердечно-сосудистые осложнения, а в 25% случаев смерть наступает вследствие патологий органов дыхания.

Этиология: причины акромегалии

Заболевание обусловлено дисфункцией аденогипофиза (передней доли), в результате которой соматотропный гормон (СТГ), известный также, как гормон роста, продуцируется в чрезмерных количествах.

Частой причиной гиперсекреции СТГ является аденома гипофиза. Эта новообразование доброкачественной природы способно самостоятельно вырабатывать соматотропный гормон. В ряде случаев параллельно отмечается увеличение продуцирования пролактина.

Предрасполагающие факторы:

  • патологии беременности;
  • психические травмы;
  • перенесенные черепно-мозговые травмы;
  • инфекционные заболевания (в т. ч. корь и даже обычный грипп);
  • опухолевые поражения ЦНС.

Патогенез акромегалии

У большинства больных с данной эндокринной патологией выявляются аденомы гипофиза, образующиеся из соматотропных клеток (именно тех элементов, которые продуцируют гормон роста). Считается, что опухолевое перерождение провоцируется мутацией гена белка Gs-альфа. Этот протеин стимулирует выработку энзима – аденилатциклазы, а тот в свою очередь способствует пролиферации клеток, вырабатывающих СТГ. Разрастанию гипофизарных клеток способствует их выход из под контроля гипоталамуса.

В отдельных случаях избыточная продукция СТГ обусловлена гиперплазией гипофиза или повышенным уровнем другого гормона – соматолиберина.

Стадии акромегалии

Выделяют несколько стадий течения болезни:

  1. Ранняя (преакромегалитическая) диагностируется нечасто, поскольку выраженные клинические проявления отсутствуют.
  2. Гипертрофическая (характеризуется развернутой клинической картиной).
  3. Опухолевая (имеются выраженные признаки воздействия разрастания на окружающие мягкие ткани).
  4. Кахектическая (истощение характерно для запущенного заболевания).

Обратите внимание: На ранних стадиях часто имеет место увеличение силы мышц, но по мере развития отмечается снижение мышечной массы, что сопровождается прогрессирующей слабостью.

Диагностика акромегалии: симптомы

Клиническая картина складывается из проявлений, обусловленных гиперсекрецией соматотропина и ИРФ, а также симптомов, характерных для опухоли в хиазмально-селлярной зоне (от сдавления страдает головной мозг).

К числу клинических признаков акромегалии относятся:

  • общая слабость;
  • головокружение;
  • непропорциональное увеличение конечностей;
  • усиленная пигментация кожи в области естественных складок;
  • ворсинчато-бородавчатые новообразования;
  • утолщение голосовых связок;
  • утолщение костей черепа (огрубение черт лица);
  • прогнатизм (прикус, при котором нижняя челюсть выступает вперед);
  • гипергидроз (потливость);
  • суставные боли на фоне артропатии;
  • деформирующий остеоартроз крупных суставов;
  • боли в спине;
  • кифосколиоз;
  • нарушения со стороны респираторной системы;
  • частые головные боли;
  • когнитивные расстройства (если пострадал головной мозг);
  • дисменорея или аменорея;
  • галакторея;
  • гирсутизм (у женщин);
  • импотенция;
  • развитие сахарного диабета (толерантного к инсулинотерапии);
  • артериальная гипертензия;
  • дистрофия миокарда;
  • нарушения зрения (характерны для опухолевой стадии);
  • гиперкальциурия;
  • нарушение чувствительности пальцев рук (канальный синдром);
  • истощение (характерно для последней, кахектической стадии).

Зачастую утолщаются некоторые мягкие ткани (губы и язык).

Обратите внимание: Не исключено падение остроты слуха, появления эпилептоформных припадков, птоза, и двоения в глазах. Если опухоль разрастается в сторону гипоталамуса, может отмечаться полиурия.

При этой эндокринной патологии страдают многие внутренние органы. Вследствие миокардиодистрофии при акромегалии развиваются симптомы коронарной недостаточности. Это осложнение нередко становится причиной того, что больной погибает.

Важно: Если аденома гипофиза увеличивается в размерах и сдавливает окружающие ткани (при экстраселлярном направлении разрастания), возможно появление неврологических симптомов.

Постановка предварительного диагноза обычно не вызывает затруднений; заподозрить данную патологию позволяет весьма характерный внешний вид пациента. Для подтверждения диагноза необходимы данные лабораторных исследований.

Проводятся следующие анализы:

  • исследование сыворотки крови на базальный уровень СТГ;
  • проба с глюкозой;
  • определение ИРФ-1 (инсулиноподобного ростового фактора);
  • тест с тиреолиберином;
  • тест с соматолиберином;
  • тест с бромкриптином.

Обратите внимание: Для достоверности анализ на гормон роста берется 2-3 раза в разные дни (натощак). Это позволяет исключить случайные колебания уровня соматотропного гормона.

В норме максимальная концентрация соматотропина фиксируется в утренние часы (гормон роста наиболее активно секретируется в ночное время). При патологии ритм его высвобождения меняется, а общая концентрация в сыворотке существенно возрастает. Наиболее надежной является проба с глюкозой. Обследуемый принимает внутрь раствор с 50-100 граммами глюкозы. Забор материала (крови) для анализа проводится спустя 1-1,5 часа.

Достоверным признаком акромегалии становится повышенный уровень ИРФ-1. Высокая концентрация ИРФ говорит о том, что гормон роста в течение суток выделяется в ненормально большом количестве. При «пограничном» уровне ИРФ необходимо проведение повторного анализа.

При биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень фосфатов, триглицеридов и кальция.

Лечение акромегалии

Основным и наиболее эффективным методом считается нейрохирургическое вмешательство. Показанием к нему, в частности, является аденома гипофиза (доброкачественная опухоль железы).

Консервативное лечение акромегалии предполагает прием фармакологических средств, блокирующих синтез соматотропина.

Важно: На фоне данной эндокринной патологии повышается вероятность развития злокачественных новообразований толстого кишечника и полипоза.

Врачебная тактика зависит от целого ряда факторов; оптимальные методики подбираются строго индивидуально для каждого из пациентов. Основной задачей является снижение уровня соматоропина в крови. Проводится хирургическое удаление аденомы железы или принимаются меры по предотвращению ее дальнейшего увеличения (хорошего эффекта позволяет добиться лучевая терапия).

Снижения концентрации СТГ можно достичь с помощью медикаментозного лечения. К числу самых распространенных препаратов относятся Сандостатин (короткого действия) Ланреотид и Окреотид ЛАР (лекарства длительного действия). Для купирования или уменьшения выраженности проявлений болезни показана симптоматическая терапия.

Если своевременно не начать терапию, то прогноз неблагоприятный. Поскольку серьезно страдают внутренние органы , при раннем развитии эндокринной патологии и ее тяжелом течении продолжительность жизни – 3-4 года. При более благоприятном течении пациент живет 10-30 лет. Уровень смертности среди пациентов напрямую зависит от уровня соматотропина и ИРФ-1.

Обратите внимание: От появления первых признаков заболевания до постановки диагноза и начала активного лечения в среднем проходит около 8 лет.

При раннем выявлении и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. Возможно даже полное выздоровление.

Акромегалия: после операции

В послеоперационном периоде после нейрохирургического вмешательства по поводу аденомы эндокринной железы, как правило, отмечается быстрое улучшение общего самочувствия больного. Если оперативное лечение акромегалии не дало ожидаемых результатов, дополнительно проводится лучевая терапия с использованием гамма-ножа, протонового пучка и линейного ускорителя.

Пациент должен продолжительное время находиться под наблюдением эндокринолога и проходить регулярные обследования у других специалистов (нейрохирурга, офтальмолога и т. д.). Контролировать динамику позволяют анализы сыворотки на гормон роста и инсулиноподобный фактор роста.

Использованные источники: polismed.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Узелковая гинекомастия

Акромегалия этиология патогенез клиника

Акромегалию диагностируют у 3-4 на 1 млн человек в год. В среднем диагноз ставят в возрасте 40 лет у мужчин и 45 лет у женщин. У больных молодого возраста СТГ-секретирующие опухоли проявляют себя более агрессивно.

Более чем в 95% случаев акромегалия вызвана СТГ-секретирующими опухолями гипофиза. В редких случаях она возникает при эктопической секреции соматолиберина, в основном карциноидами и опухолями панкреатических островков. Смертность у больных акромегалией в 3,5 раза выше среднего уровня, и наиболее частая причина смерти — сердечно-сосудистые заболевания. По своему происхождению соматотропные аденомы моноклональны. Установлено, что причиной акромегалии является gsp-мутация в субъединице Gspla в клетках, секретирующих СТГ, приводящая к продолжительной секреции гормона роста.

Клинические признаки акромегалии:
• Огрубение черт лица.
• Выступающая нижняя челюсть и фронтальный синус.
• Увеличение кистей и стоп.
• Гипергидроз.
• Макроглоссия.

• Признаки гипопитуитаризма.
• Сахарный диабет (10-25%).
• Папилломы (показан скрининг на полипы толстой кишки).
• Артериальная гипертензия (25-30%).

• Кардиомиопатия (50-80%).
• Запястный туннельный синдром.
• Ночное апноэ (5%)

Поскольку секреция гормона роста носит пульсирующий характер, однократное определение его количества считают неинформативным. Для постановки диагноза обычно нужны многократные исследования.

Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) сохраняется в плазме крови в 1,5 раза дольше, чем гормон роста, и служит превосходным первичным маркером для скрининг-теста при подозрении на акромегалию. Повышение его количества почти всегда подтверждает данный диагноз. У пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом и недостаточным питанием возможны ложнонизкие цифры сывороточного ИФР-1.

«Золотым стандартом» для постановки диагноза считают тест на толерантность к глюкозе при ее приеме внутрь (при использовании хемилюминесцентного анализа). У здоровых людей концентрация гормона роста становится ниже 1 мкг/л через 2 ч после приема 100 г раствора декстрозы (глюкозы).

СТГ-секретирующие опухоли иногда также синтезируют пролактин, поэтому женщины могут обращаться с симптомами гиперпролактинемии и лишь слабыми признаками акромегалии. Такое совмещение секреций разных гормонов может быть обнаружено через несколько лет. Сначала у пациентки присутствует высокая концентрация пролактина, а несколькими годами позже начинается избыточный синтез гормона роста.

Особое внимание следует уделять выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они становятся главной причиной смерти у таких больных. Эти пациенты входят в группу повышенного риска разрастания полипов толстой кишки с возможной малигнизацией, что также влияет на продолжительность жизни. В свете этого больные должны проходить колоноскопию каждые 3-5 лет, пока не будут получены какие-то более точные данные. В настоящее время неясно, нужно ли проводить также более тщательный скрининг для выявления рака других локализаций, включая молочные железы, легкие и предстательную железу.

Лечение акромегалии

Главные задачи лечения акромегалии состоят в облегчении симптомов, уменьшении размера опухоли, нормализации уровней ИФР-1 и гормона роста и предотвращении роста опухоли. Медикаментозное лечение акромегалии приобрело особую значимость с тех пор, как стали очевидными недостатки лучевой терапии и хирургического вмешательства.

Наиболее эффективные препараты — аналоги соматостатина. Применение октреотида существенно изменило лечение акромегалии, снижая и нормализуя ИФР-1 у 90 и 65% пациентов соответственно. Октреотид обычно вводят п/к 3 раза в день. FDA рекомендует пролонгированную форму (сандостатин Лар*) в виде внутримышечной инъекции 1 раз в месяц.

Длительные наблюдения за пациентами, принимающими аналоги соматостатина, показали, что со временем не происходит привыкания и потери чувствительности к препаратам (тахифилаксии). Уменьшение размера опухоли отмечают у 50% больных, хотя в большинстве случаев она сокращается менее чем на 50%. Самые частые побочные эффекты связаны с нарушениями в желудочно-кишечном тракте — диареей, болями в животе и тошнотой. Наиболее серьезное побочное действие — холелитиаз, возникающий у 25% больных.

Ведение этих больных такое же, что и при холелитиазе в целом; необходимости в УЗ-наблюдении нет. Сообщений об использовании аналогов соматостатина во время беременности пока еще очень мало.

Нормализация количества ИФР-1 у больных, принимающих агонисты дофамина, происходит лишь в 10-15% случаев и, наиболее вероятно, при гипофизарных опухолях, секретирующих как гормон роста, так и пролактин. Хирургическая операция рекомендована при микроаденомах и опухолях, ограниченных турецким седлом, с положительным исходом до 90%. Однако у больных акромегалией с макроаденомами операция дает эффект менее 50%. Но даже в этом случае в результате уменьшения объема опухоли обычно наступает улучшение в плане клинических проявлений и снижение количества ИФР-1.

Лучевая терапия почти всегда способствует сокращению размера опухоли и снижению содержания гормона роста, но зачастую не нормализует количество ИФР-1. Ввиду низкой эффективности, высокого риска гипопитуитаризма и недостатка сведений об отдаленном воздействии на нейропсихические функции лучевую терапию следует применять только при устойчивости к другим видам лечения. Лучевая хирургия (гамма-нож) представляется высшим достижением в данной области, но широкие изучения эффективности и отдаленной безопасности пока еще очень мало.

Самым важным из последних открытий в лечении акромегалии стал новый антагонист СТГ-рецепторов. Это рекомбинантная модифицированная молекула гормона роста, соединенная с полиэтиленгликолем, предотвращающая димеризацию СТГ-рецептора. В клинической практике содержание ИФР-1 сыворотки крови нормализуется более чем у 90% больных, хотя концентрация гормона роста, извлеченного из гипофиза, остается повышенной на треть. Этот препарат (пегвизомант) в настоящее время рекомендован в виде подкожных инъекций объемом приблизительно 1 мл.

Использованные источники: meduniver.com

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Эндемический зоб это гиперфункция

  Узелковая гинекомастия

Акромегалия и гигантизм

Акромегалия и гигантизм — заболевания, вызванные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизм) или его повышенной активностью.

У лиц с закончившимся физиологическим ростом гиперсоматотропизм приводит к акромегалии — патологическому диспропорциональному периостальному росту костей, мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов метаболизма.

У детей и подростков в результате избыточной секреции соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нормальных физиологических значений.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина заболевания — эозинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона. В большинстве случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотрофов, продуцирующие соматотропный гормон (СТГ). Реже соматотропиномы могут являться источником продукции Gsp-белка, активирующего рецепторы соматолиберина. Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматоропизмом, могут быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и α-субьединицы.

Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных неоплазий типа I (МЭН-1). Реже гиперсоматотропизм может быть следствием нарушения гипоталамической или другой центральной регуляции секреции гипоталамических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотропизмом.

Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут быть нарушения активности периферических соматомединов, оказывающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних органов, или эктопическая продукции СТГ карциномами легкого, молочной железы, поджелудочной железы и яичников.

Соматотропный гормон относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредованно соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ — анаболический гормон. На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей, преимущественно мезенхимальных. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый.

Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы. По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации происходят склеротические изменения и органах и тканях, что постепенно приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длительная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска развития неопластических процессов различной локализации.

Симптомы

Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зависимости от возраста манифестации заболевания.

Для гигантизма характерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы. Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения силы, физической активности, работоспособности, но по мере прогрессирования заболевания развивается дегенерация мышечных волокон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.

Симптоматика акромегалии включает различные патологические синдромы, обусловленные:

  • непосредственным избытком СТГ;
  • внутричерепной гипертензией и компрессией черепно-мозговых нервов и области гипоталамуса;
  • эндокринными расстройствами.

Симптомы избыточной секреции СТГ включают увеличение размеров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровождается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных промежутков (диастем). Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи. Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолщения кожи приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно на лице. Перечисленные особенности сопровождаются существенными изменениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.

Утолщение голосовых связок и сдавление возвратного нерва приводят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во сне. Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипертрофия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.

Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования патологического процесса склеротические процессы и нарушение кровоснабжения органов приводят к формированию органной недостаточности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сменяется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорными головными болями, плохо поддающимися лечению. Симптоматика компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы), нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва, диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливостью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.

Симптомы эндокринных нарушений характеризуются:

  • развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до манифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
  • гипертрофическими процессами в щитовидной железе с формированием многоузлового зоба;
  • дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла у женщин или потенции у мужчин);
  • гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброзно-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликистозом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин;
  • нарушение фосфорно-кальциевого обмена сопровождается развитием остеопении (гиперкальцийурия и гиперфосфатемия);
  • изменения жирового обмена характеризуются развитием стойкой дислипидемии.

При прогрессивном росте аденомы гипофиза возможно развитие симптомов гипопитуитаризма — вторичного гипотиреоза, гипогонадизма и гипокортицизма. Как правило, соматотропные аденомы гипофиза — доброкачественные образования. Злокачественный рост клинически проявляется быстрым нарастанием симптоматики. В редких случаях возможна спонтанная ремиссия заболевания, которую объясняют кровоизлиянием и опухоль гипофиза.

Диагностика

Ранних специфических признаков заболевания практически нет. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат:

1. Лабораторные показатели:

  • повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л (норма — 0,3-1,4 ЕД/л);
  • увеличение содержания СТГ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократных заборах крови в течение суток;
  • в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:
    • глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ не изменяется или возрастает;
    • тест с тиролиберином (500 мкг внутривенно): в норме уровень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ возрастает на 50% и более.

2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации. Оптимальная методика визуализации — магнитно-резонансная томография, возможно использование компьютерной томографии, рентгенографии области турецкого седла.

3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

  • гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);
  • гиперфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
  • сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
  • нарушение теста толерантности к глюкозе или гипергликемия.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  1. Гиперпаратиреоз
    • Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
    • Отличия: гиперкальциемия, кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
  2. Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз)
    • Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
    • Отличия: при болезни Педжета нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не увеличены размеры турецкого седла.
  3. Гипотиреоз
    • Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
    • Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
  4. В подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с наследственно-конституциональным высоким ростом
    • Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
    • Отличия: от гиперсоматотропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая терапия и медикаментозное лечение.

В качестве медикаментозной патогенетической терапии применяются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам соматостатина относятся: савдостатин лар (10-30 мг внутримышечно 1 раз в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октреотид (100 мкг подкожно 3 раза в день).

Агонисты дофамина также применяются в качестве медикаментозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2 — 4 раза в день, каберголин, 0,5 мг I раз в день или 3 раза в неделю).

Симптоматическая терапия заключается в использовании гипотензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится также коррекция функции щитовидной и половых желез.

При сужении полей зрения показано хирургическое лечение. В настоящее время применяется транссфеноидальный подход, использование которого существенно расширило показания для хирургического вмешательства и сделало этот метод методом первого выбора при определении тактики лечения гиперсоматотропином. В стадии развернутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая терапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистанционной γ-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перерывом в суммарной дозе 40 — 50 Гр (по 1,5 — 2,0 Гр за сеанс).

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии для жизни и трудоспособности благоприятный.

Использованные источники: medicoterapia.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Узелковая гинекомастия

  Нарушение функций гипофиза акромегалия

Акромегалия: причины, симптомы, лечение

Акромегалия – это серьезная нейроэндокринная патология. У больных отмечается диспропорциональное увеличение костей черепа (особенно лицевой части), а также конечностей (стоп и кистей). В большинстве случаев заболевание развивается у взрослых людей 20-40 лет. При нарушениях, начавшихся еще в подростковом возрасте, отмечается усиленный рост костей в длину (гигантизм). Страдающие этой патологией нередко становятся настоящими великанами.

Уровень заболеваемости среди мужчин и женщин примерно одинаков. Распространенность патологии – порядка 60 диагностированных случаев на 1 млн. Примерно каждый второй больной погибает, не дожив до 50 лет. Основной причиной смертности (свыше 60%) являются сердечно-сосудистые осложнения, а в 25% случаев смерть наступает вследствие патологий органов дыхания.

Этиология: причины акромегалии

Заболевание обусловлено дисфункцией аденогипофиза (передней доли), в результате которой соматотропный гормон (СТГ), известный также, как гормон роста, продуцируется в чрезмерных количествах.

Частой причиной гиперсекреции СТГ является аденома гипофиза. Эта новообразование доброкачественной природы способно самостоятельно вырабатывать соматотропный гормон. В ряде случаев параллельно отмечается увеличение продуцирования пролактина.

Предрасполагающие факторы:

  • патологии беременности;
  • психические травмы;
  • перенесенные черепно-мозговые травмы;
  • инфекционные заболевания (в т. ч. корь и даже обычный грипп);
  • опухолевые поражения ЦНС.

Патогенез акромегалии

У большинства больных с данной эндокринной патологией выявляются аденомы гипофиза, образующиеся из соматотропных клеток (именно тех элементов, которые продуцируют гормон роста). Считается, что опухолевое перерождение провоцируется мутацией гена белка Gs-альфа. Этот протеин стимулирует выработку энзима – аденилатциклазы, а тот в свою очередь способствует пролиферации клеток, вырабатывающих СТГ. Разрастанию гипофизарных клеток способствует их выход из под контроля гипоталамуса.

В отдельных случаях избыточная продукция СТГ обусловлена гиперплазией гипофиза или повышенным уровнем другого гормона – соматолиберина.

Стадии акромегалии

Выделяют несколько стадий течения болезни:

  1. Ранняя (преакромегалитическая) диагностируется нечасто, поскольку выраженные клинические проявления отсутствуют.
  2. Гипертрофическая (характеризуется развернутой клинической картиной).
  3. Опухолевая (имеются выраженные признаки воздействия разрастания на окружающие мягкие ткани).
  4. Кахектическая (истощение характерно для запущенного заболевания).

Обратите внимание: На ранних стадиях часто имеет место увеличение силы мышц, но по мере развития отмечается снижение мышечной массы, что сопровождается прогрессирующей слабостью.

Диагностика акромегалии: симптомы

Клиническая картина складывается из проявлений, обусловленных гиперсекрецией соматотропина и ИРФ, а также симптомов, характерных для опухоли в хиазмально-селлярной зоне (от сдавления страдает головной мозг).

К числу клинических признаков акромегалии относятся:

  • общая слабость;
  • головокружение;
  • непропорциональное увеличение конечностей;
  • усиленная пигментация кожи в области естественных складок;
  • ворсинчато-бородавчатые новообразования;
  • утолщение голосовых связок;
  • утолщение костей черепа (огрубение черт лица);
  • прогнатизм (прикус, при котором нижняя челюсть выступает вперед);
  • гипергидроз (потливость);
  • суставные боли на фоне артропатии;
  • деформирующий остеоартроз крупных суставов;
  • боли в спине;
  • кифосколиоз;
  • нарушения со стороны респираторной системы;
  • частые головные боли;
  • когнитивные расстройства (если пострадал головной мозг);
  • дисменорея или аменорея;
  • галакторея;
  • гирсутизм (у женщин);
  • импотенция;
  • развитие сахарного диабета (толерантного к инсулинотерапии);
  • артериальная гипертензия;
  • дистрофия миокарда;
  • нарушения зрения (характерны для опухолевой стадии);
  • гиперкальциурия;
  • нарушение чувствительности пальцев рук (канальный синдром);
  • истощение (характерно для последней, кахектической стадии).

Зачастую утолщаются некоторые мягкие ткани (губы и язык).

Обратите внимание: Не исключено падение остроты слуха, появления эпилептоформных припадков, птоза, и двоения в глазах. Если опухоль разрастается в сторону гипоталамуса, может отмечаться полиурия.

При этой эндокринной патологии страдают многие внутренние органы. Вследствие миокардиодистрофии при акромегалии развиваются симптомы коронарной недостаточности. Это осложнение нередко становится причиной того, что больной погибает.

Важно: Если аденома гипофиза увеличивается в размерах и сдавливает окружающие ткани (при экстраселлярном направлении разрастания), возможно появление неврологических симптомов.

Постановка предварительного диагноза обычно не вызывает затруднений; заподозрить данную патологию позволяет весьма характерный внешний вид пациента. Для подтверждения диагноза необходимы данные лабораторных исследований.

Проводятся следующие анализы:

  • исследование сыворотки крови на базальный уровень СТГ;
  • проба с глюкозой;
  • определение ИРФ-1 (инсулиноподобного ростового фактора);
  • тест с тиреолиберином;
  • тест с соматолиберином;
  • тест с бромкриптином.

Обратите внимание: Для достоверности анализ на гормон роста берется 2-3 раза в разные дни (натощак). Это позволяет исключить случайные колебания уровня соматотропного гормона.

В норме максимальная концентрация соматотропина фиксируется в утренние часы (гормон роста наиболее активно секретируется в ночное время). При патологии ритм его высвобождения меняется, а общая концентрация в сыворотке существенно возрастает. Наиболее надежной является проба с глюкозой. Обследуемый принимает внутрь раствор с 50-100 граммами глюкозы. Забор материала (крови) для анализа проводится спустя 1-1,5 часа.

Достоверным признаком акромегалии становится повышенный уровень ИРФ-1. Высокая концентрация ИРФ говорит о том, что гормон роста в течение суток выделяется в ненормально большом количестве. При «пограничном» уровне ИРФ необходимо проведение повторного анализа.

При биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень фосфатов, триглицеридов и кальция.

Лечение акромегалии

Основным и наиболее эффективным методом считается нейрохирургическое вмешательство. Показанием к нему, в частности, является аденома гипофиза (доброкачественная опухоль железы).

Консервативное лечение акромегалии предполагает прием фармакологических средств, блокирующих синтез соматотропина.

Важно: На фоне данной эндокринной патологии повышается вероятность развития злокачественных новообразований толстого кишечника и полипоза.

Врачебная тактика зависит от целого ряда факторов; оптимальные методики подбираются строго индивидуально для каждого из пациентов. Основной задачей является снижение уровня соматоропина в крови. Проводится хирургическое удаление аденомы железы или принимаются меры по предотвращению ее дальнейшего увеличения (хорошего эффекта позволяет добиться лучевая терапия).

Снижения концентрации СТГ можно достичь с помощью медикаментозного лечения. К числу самых распространенных препаратов относятся Сандостатин (короткого действия) Ланреотид и Окреотид ЛАР (лекарства длительного действия). Для купирования или уменьшения выраженности проявлений болезни показана симптоматическая терапия.

Если своевременно не начать терапию, то прогноз неблагоприятный. Поскольку серьезно страдают внутренние органы , при раннем развитии эндокринной патологии и ее тяжелом течении продолжительность жизни – 3-4 года. При более благоприятном течении пациент живет 10-30 лет. Уровень смертности среди пациентов напрямую зависит от уровня соматотропина и ИРФ-1.

Обратите внимание: От появления первых признаков заболевания до постановки диагноза и начала активного лечения в среднем проходит около 8 лет.

При раннем выявлении и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. Возможно даже полное выздоровление.

Акромегалия: после операции

В послеоперационном периоде после нейрохирургического вмешательства по поводу аденомы эндокринной железы, как правило, отмечается быстрое улучшение общего самочувствия больного. Если оперативное лечение акромегалии не дало ожидаемых результатов, дополнительно проводится лучевая терапия с использованием гамма-ножа, протонового пучка и линейного ускорителя.

Пациент должен продолжительное время находиться под наблюдением эндокринолога и проходить регулярные обследования у других специалистов (нейрохирурга, офтальмолога и т. д.). Контролировать динамику позволяют анализы сыворотки на гормон роста и инсулиноподобный фактор роста.

Использованные источники: polismed.ru